Аттестационный отчёт врача функциональной диагностики

Оглавление

1. Сведения об авторе
2. Характеристика места работы
3. Анализ работы
   • Основные показатели
   • Сравнение показателей с другими ЛПУ
4. Описание методов функциональной диагностики
   • Электрокардиография
   • Суточное мониторирование АД
   • Эхокардиография
   • Спирография
5. Перечень используемой литературы

Если вам нужно пройти аттестацию на категорию, мы поможем вам сделать это под ключ. 

I. Сведения об авторе

Я, Левосевич Марина Григорьевна, закончила лечебный факультет Днепропетровского медицинского института в 1987 году. С 1987 года по 1988 год проходила интернатуру на базе 15-й городской больницы города Днепропетровска по терапии. С августа 1988 года по октябрь 1996 года работала участковым врачом терапевтом в 4-й городской больнице города Днепродзержинска, куда была направлена по распределению.

С 1992 года начала работать на 0,5 ставки врачом функциональной диагностики в этой же больнице. В 1993 году была послана в Харьковский институт усовершенствования врачей, где прошла курсы по вопросам «функциональной диагностики в кардиологии». После обучения продолжала совмещать 0,5 ставки врача функционально диагностики. В качестве врача функциональной диагностики обслуживала поликлиническое отделение больницы, а также отделения терапии, неврологии, детское туберкулёзное отделение. Занималась электрокардиографическими исследованиями, спирографией.

С октября 1996 года перешла на работу в МСЧ ОАО «Днепродзержинский КХЗ» на 1,0 ставку врача функциональной диагностики, где и работаю по настоящее время.

В июле 1995 года прошла курсы по терапии в Запорожском институте усовершенствования врачей, а в ноябре-декабре 1997 года — курсы по эхокардиографии в областном диагностическом центре у заведующей отделением функциональной диагностики Аносовой Н.П.

В 1998 году обучалась на цикле по функциональной диагностики, который проводил факультет последипломного образования Днепропетровской медицинской академии на базе областного диагностического центра. В апреле 1998 года мне была присвоена вторая аттестационная категория по функциональной диагностике.

В мае 2002 года участвовала в выездном Украино-французском семинаре на тему «Эхокардиография, допплерография сосудов шеи и верхних конечностей. Эхография митрального клапана». В этом же году прошла очередной предаттестационный цикл по функциональной диагностике в Днепропетровской медицинской академии ФПО, после чего выдержала аттестационный экзамен первую категорию (октябрь 2002 года).

В 2006 году прошла специализацию по ультразвуковой диагностике в Запорожской медицинской академии последипломного образования. Занятия по клинической эхокардиографией проходили на базе областной больницы города Запорожье в отделении кардиохирургии. Было просмотрено множество пациентов: с митральными пороками сердца, с протезированными клапанами, с дилятационной кардиомиопатией, с бактериальными эндокардитами, где вегетации на клапанах достигали огромных по эхокардиографическим меркам размеров; видела детей с открытым артериальным протоком и другие случаи. В 2007 году прошла тематическое усовершенствование по клинической эхокардиографии в областном диагностическом центре в отделении ультразвуковой и функциональной диагностики у зав. отделением Аносовой Н.П.

Я являюсь ответственной за проведение врачебных конференций МСЧ, которые проводятся один раз в месяц; веду журнал конференций, где кратко отображаю суть рассмотренного доклада. Лично мной подготовлено и прочитано за последние полгода четыре доклада:

• Электрокардиографические признаки острых инфарктов миокарда.
• Ишемия и мелкоочаговые инфаркты миокарда.
• Эхокардиография. Возможности метода.
• ТЭЛА: клиника, диагностика, лечение.

Я постоянно повышаю свой квалификационный уровень путём изучения журналов («Терапевтический архив», «Кардиология», «Доктор»), читаю «Медицинскую газету». Регулярно посещаю прерывистые курсы по функциональной диагностике, которые проводятся в областном диагностическом центре каждый третий четверг нечётного месяца.

В настоящее время со 2-го октября обучаюсь на «Предаттестационном цикле по функциональной диагностике» на базе областного диагностического центра, который проводит факультет последипломного образования Днепропетровской медицинской академии.

II. Характеристика места работы

ОАО «Днепродзержинский КХЗ» — это предприятие с полным циклом коксохимического производства: подготовка угольной шихты, производство кокса, переработка каменноугольной смолы с получением пека. Завод поставляет свою продукцию на внутренний и зарубежный рынки, в том числе в Россию, Турцию, Германию, Румынию, США и другие. За заслуги в перестройке и весомый вклад в создание достойного международного имиджа Украины ОАО «Днепродзержинский КХЗ» внесён в «Золотую книгу украинской элиты». На заводе освоено производство металлургического кокса с широким спектром характеристик, которые отвечают европейским и международным стандартам.

Но главное богатство предприятия — это его работники. Нам врачам, работающим в МСЧ предприятия приходится стоять на страже здоровья рабочих. Коксовый газ, смолы, фенолы, аммиак, бензольные углеводороды, нафтолин, производственные шумы, физические перегрузки, работа на высоте — это факторы вредности, влияющие на здоровье наших рабочих. И надо приложить не мало усилий, что бы не только выявить заболевание, но и предупредить его. Поэтому наши рабочие проходят ежегодные профилактические осмотры. И я, как врач функциональной диагностики, принимаю в этом непосредственное участие.

МСЧ ОАО «Днепродзержинский КХЗ» находится на территории завода и обслуживает рабочих завода в количестве 1758 человек, а так же рабочих малых предприятий, согласно заключённым договорам, в количестве 1358 человек. Обслуживаем бесплатно больных, находящихся на лечении в отделении ветеранов труда и войны четвёртой городской больницы. Также бесплатно принимаются жители района обслуживания 4-й городской больницы: Карноуховки, Тритузной.

МСЧ аккредитована в апреле 2007 года Министерством Здравоохранения Украины и имеет высшую аккредитационную категорию. В МСЧ имеется своя лаборатория, рентген-кабинет, кабинеты функциональной диагностики и ультразвуковых исследований, кабинет лечебной физкультуры, физиотерапевтический кабинет, манипуляционный кабинет. А также кабинеты заведующего МСЧ, цехового терапевта, гинеколога, стоматолога, хирурга, врачей узких специальностей.

Приём ведут следующие специалисты: цеховый терапевт, гинеколог, хирург, стоматолог, окулист, отоларинголог, невропатолог, физиотерапевт. Работает врач-лаборант, рентгенолог.

Я работаю в МСЧ ОАО «Днепродзержинский КХЗ» врачом функциональной диагностики. Владею и выполняю следующие методы исследований: электрокардиография, эхокардиография, спирография и суточное мониторирование артериального давления.

В кабинете функциональной диагностики имеется следующая аппаратура:

• Электрокардиограф шестиканальный «Кардиовит» АТ-6, швейцарской фирмы «Шиллер» 1990 года выпуска.
• Электрокардиограф одноканальный «Хеллиге» ЕК-51, западногерманский 1990 года выпуска.
• Спирограф «Кусто-мед», западногерманский 1993 года выпуска.
• Аппарат суточного мониторирования артериального давления «Шиллер» BR-102, швейцарской фирмы «Шиллер» 1995 года выпуска. В отчётном периоде я освоила работу на этом аппарате.
• В отдельном кабинете находится ультразвуковой аппарат SDU-500C «Шимацу», производства Япония, 1992 года выпуска. На этом аппарате я провожу эхокардиографические исследования.

Владею следующими диагностическими методиками и исследованиями:

• Анализ электрокардиограмм в двенадцати общепринятых отведениях и дополнительных отведениях по Нэбу, Слопаку, V7, V8, V9 и другие.
• Фармакологические пробы: обзидановая, калиевая, нитроглицериновая.
• Проба с физической нагрузкой, ортостатическая проба, проба с гипервентиляцией.
• Суточное мониторирование артериального давления.
• Спирография.
• Эхокардиография в трёх режимах: В, М, режим доплера (импульсное доплеровское исследование).

Все эхокардиографические исследования и электрокардиографические исследования делаются с учётом клинических проявлений болезни, анамнеза, а так же лечения, которое принимает данный больной. При необходимости проводятся повторные эхокардиографические исследования и записывается ЭКГ для оценки изменений в динамике.

III. Анализ работы

Основные показатели работы

Таблица 1

 

Сравнение показателей с другими ЛПУ

Таблица 2

 

Из представленных таблиц видно, что наблюдается небольшой рост количества исследований. Данный факт связан с присоединением к заводу ряда подрядных организаций, которые обслуживаются в МСЧ и проходят ежегодные профилактические осмотры.

Обслуживаемый контингент больных — это рабочие завода, работающие с различными профессиональными вредностями, которые указывались выше. К ним следует добавить бензол и его производные, азотную кислоту, марганец и его соединения, свинец и его соединения, серу, амины ароматического ряда, повышенные температуры. Частично эти вредности касаются и рабочих малых предприятий, которые прикреплены к заводу. Также мы обслуживаем пожилых людей, находящихся на лечении в отделении ветеранов войны и труда, больных неврологического отделения 4-й городской больницы, жителей посёлков Карнауховка и Тритузной.

Всё функциональные исследования проводятся в тесном контакте с терапевтами, курирующими данных пациентов. Больные с выявленной патологией берутся на учёт цеховым терапевтом и наблюдаются. Часто решаются спорные вопросы о переводе больного на менее вредную работу.

III. Описание методов функциональной диагностики

Электрокардиография

Электрокардиография занимает большой удельный вес в функциональных методах исследования. Наиболее часто на электрокардиограммах обнаруживаются: гипертрофия левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады I-II степени, синусовые тахикардии и брадикардии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Встречаются фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальные и непароксизмальные тахикардии, атриовентрикулярная блокада III степени.

Нередко на ЭКГ регистрируется такая патология, как синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта. Имеются больные после оперативного лечения врождённых пороков сердца (в частности тетрады Фалло), с протезированными клапанами после септического эндокардита, пациенты со вживлённым электрокардиостимулятором. Эти случаи дают выраженную электрокардиографическую потологию. Часто встречаются рубцовые изменения различных локализаций после перенесённых трансмурального и крупноочагового инфарктов миокарда.

Для дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца и вегетативных дистоний провожу фармакологические пробы: калиевую, анаприлиновую. Для выявления скрытой коронарной недостаточности провожу нитроглицериновую пробу и нагрузочные тесты. При выявлении на ЭКГ острой ишемии, острого инфаркта миокарда больному оказывается неотложная медицинская помощь в МСЧ и больной госпитализируется в кардиореанимационное отделение 8-й городской больницы. Туда же мы направляем больных с тяжёлыми нарушениями ритма сердца и проводимости.

Суточное мониторирование АД (СМАД)

Освоенный мной аппарат суточного мониторирования артериального давления даёт возможность регистрировать АД, ЧСС, среднее и пульсовое АД в течении 24 часов. Аппарат состоит из миникомпьютера, на экране которого высвечиваются при необходимости вышеуказанные данные. В прибор вмонтирован миникомпрессор, накачивающий манжету при измерении артериального давления.

Я задаю определённые интервалы времени, через которые идут измерения. Например, через 15-20 минут днём, а ночью во избежание нарушения сна у пациента через 1-3 часа. По истечению суток аппарат снимается и делается распечатка данных на принтере. Вся информация разбита на периоды: общий период, период бодрствования, период сна. Прибор фиксирует время, в которое было произведено измерение и соответственно времени отмечается АД (систолическое, диастолическое, среднее) и ЧСС. Также приводятся цифры минимальных и максимальных значений этих величин, процент отклонения от нормы по периодам. Помимо табличного представления автоматически рисуются графики и диаграммы.

Таким образом, можно увидеть колебания артериального давления и пульса на протяжении суток, узнать время максимального подъёма АД и часы, когда артериальное давление находится в пределах нормы и т.д. СМАД существенно облегчает диагностику гипертонической болезни, помогает в подборе доз гипотензивных препаратов. Можно проследить эффективность лечения теми или иными гипотензивными средствами.

СМАД позволяет определить на сколько уровень ночного АД уменьшается по сравнению с дневным. Нормальное снижение АД ночью (dipper) равняется 10-20%, недостаточное снижение (non-dipper) — до 10%, повышенный шаг ночного снижения АД (hyper-dipper) — более 20%, стойкое повышение АД ночью (night-peaker) — ночное АД выше дневного. Это очень важно для практической деятельности. Результаты исследований показывают, что повышенное АД в течении ночи сопровождается значительным поражением органов мишеней (гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность, гломерулосклероз, ретинопатия и пр.). Кроме того, больные с нарушенным суточным ритмом АД имеют высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений (риск больше у женщин).

Суточное мониторирование артериального давления помогает косвенно предположить вторичную артериальную гипертензию. Например, изменения профиля АД, когда АД ночью не снижается, а остаётся таким же, как и днём, свидетельствует либо вторичной природе артериальной гипертензии, либо о злокачественном её течении.

Учитывая высокую частоту развития мозговых инсультов, инфарктов миокарда и внезапной смерти в утренние часы, представляется целесообразным анализ показателей, характеризующих утренний прирост АД. С помощью аппарата СМАД можно определять величину и скорость утреннего подъёма артериального давления. Эти параметры оцениваются в период с 4 до 10 часов утра. Величина утреннего прироста АД определяется по разнице между максимальным и минимальным его значениями в указанный промежуток времени (отдельно для систолического и диастолического АД). Скорость утреннего повышения АД рассчитывается как отношение абсолютного прироста АД к промежутку времени, в течении которого этот прирост произошёл (отдельно для систолического и диастолического АД).

Ориентировочно в норме величина утреннего прироста АД не должна превышать 56 мм рт. столба для систолического и 36 мм рт. столба для диастолического АД. Его скорость — 10 мм рт. столба в час и 6 мм рт. столба в час соответственно. Для больных с артериальной гипертензией характерны большая величина и скорость утреннего повышения АД. Утренний пик АД, наряду с повышением сосудистого тонуса, агрегационной способностью тромбоцитов и снижением фибринолитической активности крови, рассматривается как один из пусковых механизмов развития сердечно-сосудистых катастроф в это время суток.

Амбулаторное суточное мониторирование АД рекомендуется использовать для диагностики:

• Пограничной артериальной гипертензии.
• Гипертензии «белого халата».
• Эпизодов артериальной гипотензии на фоне терапии.
• Артериальной гипертензии, возникающей ночью.

Кроме того, амбулаторное мониторирование АД позволяет оценить длительность антигипертензивного действия препарата в течении суток, установить правильные режимы его приёма и дозирования.

Эхокардиография

После курса эхокардиографии в ноябре–декабре 1997 года я стала заниматься этим методом исследования. В настоящее время осуществляю эхокардиографию в трёх режимах: В, М и режим Доплера (импульсное доплеровское сканирование). Метод эхокардиографии даёт возможность определиться в диагнозе при исследовании сердечно-сосудистой системы.

В «В»-режиме можно увидеть изменения объёма полостей сердца, толщину стенок, фиброзные изменения полостей сердца, в частности, фиброз клапанов, кальцинозы клапанов и аорты; выявить наличие тромбов в полостях сердца, аневризмы различных отделов, участки акинезий, гипокинезий, дискинезий и др.

В «М»-режиме хорошо виден митральный клапан (его форма, структура, расхождение створок в систолу и диастолу), клапан аорты и сама аорта. Можно вычислить конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический его размер, толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка соответственно в систолу и диастолу, размер левого предсердия, фракцию выброса, ударный объём и другие показатели.

Вычисление массы левого желудочка очень важно для диагностики его гипертрофии при гипертонической болезни, кардиомиопатиях, пороках, ХСН. Нарушение функции диастолического расслабления миокарда часто выявляется при начальных стадиях гипертонической болезни и у больных с клинически ещё не диагностируемой сердечной недостаточностью. Фракция выброса даёт представление о систолической функции левого желудочка. Таким образом, эхокардиография помогает и в постановке диагноза и правильном подходе к лечению больных.

С помощью доплеровского метода исследования мы определяем скорость кровотока на уровне клапана, в выносящем тракте левого и правого желудочка, в аорте, в легочной артерии, определяем наличие регургитационных потоков, а также градиент давления между полостями.

Эхокардиографический метод — достаточно точный метод диагностики. В настоящее время эхокардиография незаменима в практической деятельности при обследовании больных с сердечно–сосудистой патологией. Практический пример: молодой мужчина, работник завода, ранее практически здоровый перенёс ОРВИ с высокой температурой. Обратился с жалобами на отдышку и слабость. На ЭхоКГ — выраженная аортальная регургитация, на створках аортального клапана — мелкие вегетации. Поставлен диагноз бактериальный эндокардит. Направлен на консультацию в ОДЦ. Консультирован кардиохирургами, прооперирован (протез клапана в позиции аортального клапана). Больной находится на группе инвалидности, однако жизнь его спасена.

Спирография

На спирографе «Кусто-мед» я исследую больных с хроническими обструктивными бронхитами, бронхиальной астмой, пациентов после перенесённых пневмоний и рабочих вредных профессий. С помощью данного метода выявляю степень нарушения функции внешнего дыхания, типы нарушения дыхательной функции. Спирография помогает в решении вопросов трудоспособности, особенно учитывая профессиональные вредности нашего предприятия.

Аппарат сопряжён с компьютером, куда заносятся данные о пациенте. После выполнения проб на экране компьютера высвечиваются данные в абсолютных величинах и процентах, затем эти данные представляются графически. Распечатка идёт на узкой ленте, где представлены цифры, данные в процентах от должных величин, графики кривых.

В настоящее время большинство работ, посвящённых компьютерной спирографии сведено к изучению количественных показателей и их трактовки, тогда как качественный анализ отходит на второй план. Однако интерпретация формы кривой поток-объём может дать дополнительную важную информацию о состоянии бронхиального дерева и является подчас единственным методом диагностики некоторых патологических процессов. Качественный анализ кривой поток-объём основывается на следующих принципиальных положениях клинической физиологии дыхания:

• Форма кривой форсированного выдоха определяется миграцией точки равного давления от крупных до мелких дыхательных путей и обратно.
• Изменение объёмной скорости связано, как правило, с патологическими процессами вполне определённой локализации.
• Объёмная скорость форсированного выдоха в интервале 25-75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) не зависит от прилагаемого усилия, а определяется состоянием бронхиальной проходимости и эластичности легочной ткани.

При проведении пробы с форсированным выдохом для получения кривой поток-объём, отражающей истинное состояние вентиляционной функции лёгких, необходимы следующие условия:

• Глубина выдоха и вдоха должна быть максимальной.
• Форсированный выдох должен начинаться от точки общей ёмкости лёгких (ОЕЛ) и заканчиваться при достижении остаточного объёма (ОО).
• При форсированном выдохе необходимо прилагать максимальное физическое усилие, выдох должен быть как можно более резким.
• Максимальная объёмная скорость выдоха (МОС выд.) должна достигаться в первой четверти ФЖЕЛ, МОС выдоха должна всегда быть больше ОС в момент выдоха 25% ФЖЕЛ (ОС 25%).
• Форсированный выдох должен быть длительным и не прерываться кашлем, закрытием надгортанника. Прилагаемое усилие должно сохранять свою интенсивность на всём протяжении форсированного выдоха и должно сохраняться вплоть до его окончания.

С точки зрения физиологии дыхания достаточно оправдано деление бронхиального дерева на три уровня:

• Периферические дыхательные пути с внутренним диаметром два миллиметра и менее.
• Воздухопроводящие пути свыше двух миллиметров в диаметре, вплоть до бифуркации трахеи.
• Собственно верхние дыхательные пути, включающие (помимо трахеи) гортань, глотку, полость носа и рта.

В основу качественного анализа кривых поток-объём положены клинико-патофизиологические варианты форм недостаточности внешнего дыхания, предложенные Н.Н. Канаевым:

1. Синдром изолированной обструкции мелких бронхов.
2. Синдром изолированной обструкции верхних дыхательных путей.
3. Синдром преходящей генерализованной обструкции.
4. Синдром стойкой генерализованной обструкции:
   • эмфизематозный тип
   • бронхитический тип
5. Синдром гипотонической дискинезии крупных бронхов.

Компьютерная спирография и анализ формы кривой поток-объём позволяют выделить с большой степенью достоверности первые пять вариантов вышеперечисленных форм.

Расширение наших представлений о физиологии дыхания, совершенствование аппаратных средств и методов спирографического исследования и внедрение микропроцессорной техники ознаменовали новый этап в функциональной диагностике заболеваний органов дыхания. Появилась возможность не только диагностировать бронхиальную обструкцию и оценивать степень её выраженности, но и реально обсуждать вопросы топической диагностики обструктивных нарушений и причины тех патологических процессов, которые её вызвали.

IV. Список проработанной литературы

• В.И. Орлов. Руководство по электрокардиографии. М., 1984.
• Т.С. Виноградова. Справочник: Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. М., 1996.
• Р.Я. Абдуллаев, Р.Я. Атьков, Ю.С. Соболь. Атлас ультразвуковой диагностики. Харьков, 1993.
• Н.Шиллер, М.А. Осипов. Клиническая эхокардиография. М., 1993.
• Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. Врождённые пороки сердца. М.,1991.
• В.О.Бобров, Л.А. Стадник, В.О. Крыжановский. Эхокардиография. М., 1997.
• В.И. Маколкин. Приобретённые пороки сердца. М., 1977.
• Международный центр авторских медицинских технологий. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М., 1992.
• А.И. Струков, В.В. Сиров. Патологическая анатомия. М., 1979.
• А.Д. Адо, Л.М. Ищимова. Патологическая физиология. М., 1973.
• Н.М. Шевченко. Рациональная кардиология. М., 1997.
• Справочник практического врача. Под редакцией академика Рамна, И. Воробьёва. М., 1998.
• А.И. Дехтярёв. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. М., 1995.
• Франклин Циммерман. Клиническая электрокардиография. М., 1998.
• Е.В. Эйнштейн, С.И. Матящук. Атлас-руководство по ультразвуковой диагностике щитовидной железы. Запорожье, 1997.
• В.О Бобров, Л.А, Стаднюк, В.О. Крыжановский. Эхокардиография. Киев, 1997.

Из вышеперечисленной литературы я преимущественно проработала литературу по эхокардиографии и электрокардиографии. Некоторые из книг стали настольными. Должна отметить, что функциональная диагностика — это профессия, которая заставляет врача вновь и вновь обращаться к литературе, посещать курсы и конференции.